Паническая атака

Паническая атака

Кузнецов Андрей Николаевич
Врач-психотерапевт

Это словосочетание знакомо каждому жителю мегаполиса и немало из нас знакомы с ней не понаслышке, по данным исследований до 46% популяции хотя бы раз в жизни испытали приступ паники, или, как ее чаще называют - «паническую атаку».

Распространенность

«Паническая атака» (ПА) или панический приступ (ПП) – одно из ведущих проявлений тревожно-фобических и тревожных расстройств, которые широко распространены, по данным исследований до 46% популяции хотя бы раз в жизни испытали приступ паники.

Для жителей мегаполиса характерны повторяющиеся ПА с агорафобией (страхом толпы, публичных мест, перемещения в одиночку, нахождения вне дома), которая в преобладающем числе случаев сочетается с фобией метро (70-80% случаев), самолета (50-60%), лифта (20-30%), различных видов наземного транспорта (30-50%), подземных сооружений (50-60%).

Факторы развития

Существенный вклад в развитие тревожных расстройств с паническими приступами оказывает общее стрессорное воздействие среды (комплекса социальных и экологических факторов).

Негативное стрессорное средовое воздействие резко усиливается в крупных городах и мегаполисах.

Признаки

Признаки

Паническая атака

Течение

отдельный эпизод интенсивного страха или дискомфорта

Начало

начинается внезапно

Длительность

достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут

Особенности

должны присутствовать минимум 1 вегетативный симптом и минимум 3 симптома из других групп

Симптомы

Вегетативные

Со стороны внутренних органов

Психические

Общие

·      усиленное или учащенное сердцебиение;

·      потливость;

·      дрожание или тремор;

·      сухость во рту.

·     затруднения в дыхании;

·     чувство удушья;

·     боли или дискомфорт в груди;

·     тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).

·  чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;

·  ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или "находится не здесь" (деперсонализация);

·  страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

·  страх умереть.

 

·     приливы или чувство озноба;

·     онемение или ощущение покалывания.

 

Фазы развития

Первая фаза является фазой формирования вегетативно-тревожных пароксизмов нарастающей интенсивности под влиянием стрессорных факторов средовой, токсической, психогенной природы.

В данной фазе вегетативно-тревожные пароксизмы единичны, их клиника преходяща, у индивида еще нет четкого представления о наличии у него болезненного расстройства.

Психический компонент пароксизма выражен слабее вегетативного и не осознается как собственно тревога.

В части случаев первая фаза в явном виде отсутствует, и заболевание сразу начинается со второй фазы, с массивных тревожно-вегетативных пароксизмов.

Вторая фаза представлена максимально интенсивными тревожно-вегетативными пароксизмами - развернутыми ПП, качественно трансформирующими самоощущение и самовосприятие индивида, с негативным, травматическим выходом в период ПП за порог обыденности (в состояния умирания, «схождения с ума», потери контроля).

Жизнь пациента после перенесения развернутого ПП четко разделяется на жизнь до ПП и болезненное существование после пережитого ПП.

Как правило, развернутый ПП воспринимается как самое тяжелое, либо как одно из самых тяжелых, пограничных переживаний пациента, на грани жизни и смерти, сумасшествия, утраты контроля над своим состоянием и поведением.

Третья фаза – фаза ограничительного поведения с целью предотвращения развернутых ПП, с развитием соответствующих личностной предиспозиции личностных реакций и расстройств (включая доминирующие фобические расстройства);

В четвертую фазу происходит дополнение пароксизмальных и фоновых тревожно-вегетативных расстройств аффективными, депрессивными расстройствами.

«Первая» ПА

Во всех случаях тревожного расстройства с ПП начало заболевания связывается пациентами с выраженным приступом пароксизмальной тревоги – панической атаки, происходящей (1) в покое, (2) во второй половине суток (вечером, ночью), а также (3) во время активной деятельности в напрягающей человека ситуации.

Пациенты склонны описывать такую развернутую ПА как первую, однако более чем в 80% случаев детальный расспрос выявляет наличие предшествующих двух-трех, иногда – более, стертых, слабых тревожных приступов. Подобные, исторически первые, стертые ПА характеризуются преобладанием вегетативных симптомов пароксизмальной тревоги (усиление и учащение сердцебиения, потливость, сухость во рту, чувство нехватки воздуха при дыхании, озноб), но без развития выраженных психических расстройств. Поэтому они редко выделяются пациентами.

Точкой отсчета, качественно меняющей мироощущение, с которой пациенты связывают начало заболевания, служит развернутая ПА, в которой впервые возникает предельно яркое, непереносимое, травматическое, по сути, ощущение происходящего «умирания», либо острого сумасшествия («схожу с ума»), либо – потери контроля над собой в целом.

После подобной развернутой, субъективно крайне тяжело перенесенной ПА, следует (с индивидуальной периодичностью) еще несколько сопоставимых с ней по интенсивности ПА. Однако в дальнейшем интенсивность и длительность ПА снижаются, а частота, нередко, возрастает.

В настоящее время судить о спонтанной клинике и динамике заболевания на данном его этапе сложно, поскольку уже в момент развернутой ПА, либо непосредственно после него происходит обращение за медицинской помощью и назначается различная седативная, гипотензивная и иная терапия, смягчающая и, одновременно, смазывающая развитие клинической картины заболевания.

Таким образом, переживание индивидом первых развернутых ПА является обязательным вторичным психогенным, стрессогенным фактором в развитии тревожного расстройства невротического спектра.

Ограничительное поведение

Повторяющиеся ПА неизбежно ведут к появлению тревожного ожидания будущих ПА и развивающегося по механизмам реакции ограничительного, избегающего поведения, направленного на исключение, предотвращение, ослабление ПА, пытаясь, таким образом, установить контроль за ПА.

Характерной особенностью ограничительного поведения является его иррациональность, поскольку оно строится на избегании обстоятельств и ситуаций, не имеющих причинных связей с ПА, но послуживших фоном их развития.

Поскольку ПА могут происходить в различной обстановке, ситуационный диапазон ограничительного поведения, как правило, быстро и значительно расширяется. Как ситуации, обуславливающие ограничительное поведение, так и ситуации, в которых невозможна реализация желательного ограничительного поведения, стимулируют генерацию и фиксацию тревоги ожидания ПА.

Ограничительное поведение при ПА, накладываясь на личностную предиспозицию, формирует различные типы фобий.

В случаях исходной повышенной личностной потребности в вовлеченность в близкие отношения со значимыми людьми ограничительное поведение проявляется агорафобией, с триггерными для нее ситуациями одиночества – изолированности от близких и отчужденности (например, в толпе).

При наличии исходных фоновых и, как правило, незначительных затруднений в определенного типа социальных контактах, ограничительное поведение вследствие ПА, проявится социофобией.

Специфические фобии с высокой вероятностью будут развиваться при наложении ПА, либо тревожного ожидания ПА на определенные условно стрессовые ситуации (лифт, самолет, эскалатор, фуникулер и т. д.).

Характерно, что при позитивном отношении к стрессогенным и потенциально опасным ситуациям и видам деятельности, фобии развиваться не будут. Так, например, вождение автомобиля не будет вызывать фобию, несмотря на наличие фобии метро, наземного общественного транспорта, самолета.

Если не лечить

При достаточной длительности тревожного расстройства с ПП (месяцы, годы), а также при исходной готовности к депрессивному личностному реагированию, его клиника будет включать депрессивную симптоматику различной степени.

Развитие депрессивной симптоматики при тревожных расстройствах с ПП будет определяться этапностью в развитии собственно тревожного расстройства, либо основываться на личностной предиспозиции.

Лечение панических атак (ПА).

Считается, что несмотря на выраженный дезадаптирующий характер панических атак (ПА), большинство пациентов не получают специализированной помощи либо лечатся неэффективно.

Большинство исследований в области терапии тревожных расстройств с приступами паники (ПП) посвящено психофармакотерапии или комбинации психотерапии с психофармакотерапией.

К настоящему времени препаратами выбора при тревожных расстройствах с ПП признаны современные антидепрессанты, при этом длительность лечения антидепрессантами должна быть не менее 4-6 месяцев, а столь популярные в нашей стране транквилизаторы, должны использоваться в последнюю очередь и короткими, около месяца, курсами.

Установлено, однако, что частота рецидивов после завершения длительного курса антидепрессивной терапии превышает 50%!

Это, связано с тем, что фармакологическое лечение вызывает симптоматическое улучшение, но не устраняет психогенные факторы патогенеза расстройства (поведенческие шаблоны, когнитивные искажения, внутренние психологические конфликты и т.д.), запускающие, стимулирующие тревожность.

Поэтому любые стрессовые ситуации с высокой вероятностью вновь провоцируют появление тревожных расстройств.

В отличие от психофармакотерапии, психотерапия, помимо симптоматического улучшения, способна существенно повлиять на психогенный компонент тревожных расстройств, повышая эффективность терапии, и предотвратить рецидивы заболевания.

«Обычная история»

В абсолютном большинстве случаев первое обращение за медицинской помощью происходит при развернутом ПП, когда к пациенту вызывается «Скорая медицинская помощь».

Врачом «Скорой» выявляются соматовегетативные проявления пароксизмальной тревоги, и проводится их симптоматическая коррекция (в основном гипотензивными, кардиальными и седативными средствами), дается рекомендация обратиться в поликлинику (редко производится госпитализация в терапевтическое отделение стационара).

Дальнейшая диагностика в первую очередь нацелена на поиск кардиальной патологии, гипертонии, эндокринной патологии и реализуется в сочетании с соответствующей диагностическому поиску терапией (кардиальной, гипотензивной и т.д.).

Идея тревожного расстройства возникает при неудовлетворительных результатах начальной терапии, либо при крайней выраженности собственно психической тревоги в клинической картине расстройства, после чего пациента направляют к неврологу.

Невролог, как правило, самостоятельно проводит лечение, чаще классифицируя расстройство как ВСД.

В части случаев, в связи с неэффективностью терапии, пациент направляется к психиатру.

До психотерапевта доходит лишь малая часть пациентов с тревожными расстройствами с ПП в связи с:

  1. недостаточной эффективностью предшествующего терапевтического, неврологического, психиатрического лечения;
  2. разочарованием пациента в предшествующей психофармакотерапии;
  3. исходным нежеланием проходить длительную психофармакотерапию.

Важно отметить, что, несмотря на неудовлетворенность предшествующей терапией, пациенты склонны оценивать свое заболевание как преимущественно соматическое. Кроме того, они считают его тяжелым, плохо поддающимся лечению. Последнее особенно характерно для тех пациентов, которые признают психическую природу своего заболевания.

Современная проблема лечения панических атак.

В настоящее время недооцениваются психологические причины развития панических атак, на что есть две причины:

  1. при терапии ПА антидепрессантами фактор причинности тревоги несущественен;
  2. в популярной поведенческой.психотерапии учитывается и корригируется лишь актуальное поведение пациента, тогда как интерпретация пациентом причин расстройства выпадает за пределы рассмотрения и терапии.

Особенности психотерапии панических атак.

Психотерапия ПА становится результативной только в том случае, когда пациент в ходе психотерапии обретает способность понимать причины ПА и на основе понимания влиять и лучше контролировать свое состояние и поведение.

Высокая эффективность терапии панических атак достигается за счет использования современных подходов, позволяющих:

ПОНИМАТЬ

  1. Что тревога это нормальная и закономерная мобилизующая реакция организма, необходимой для преодоления или избегания ситуации опасности;
  2. Что развитие тревожного расстройства с ПП имеет закономерное фазное течение в силу:
    1. развития реакции тревоги под влиянием комплекса психогенных, социально-средовых, биологических факторов;
    2. реализации травматического, развернутого панического приступа;
    3. реактивного ограничительного поведения (с тревожным ожиданием приступа, личностно обусловленными фобиями);
    4. закономерностью появления депрессии – как реакции на длительное физиологическое и психологическое напряжение.
  3. Что можно купировать тревожное расстройство с ПП при помощи психотерапии направленной на:
    1. разрешение имеющихся психогенных проблем;
    2. исключение интоксикационных механизмов (при их наличии);
    3. преодоление фобий (при их наличии);
    4. общее повышение адаптационных ресурсов организма;
    5. нормализацию работы вегетативной нервной системы.

ВЛИЯТЬ, УПРАВЛЯТЬ, КОНТРОЛИРОВАТЬ:

  1. Нормализация травматического опыта в переживании ПА (при наличии такового).
  2. Совладание с пусковыми компонентами в ситуациях возникновения ПА.
  3. Преодоление ограничительного поведения и имеющихся фобий.
  4. Формирование и поддержание здорового образа жизни с повышением адаптационного потенциала и нормализацией вегетативного регулирования.
  5. Овладение навыком понимания и преодоления возникающих в жизни проблемных ситуаций.
  6. Формирование и развитие навыков позитивного мышления и мировосприятия.

В качестве примера, кратко остановимся на последнем пункте:

Стимулирование формирования и развитие навыков позитивного мышления и мировосприятия.

Высказывание Ницше: «Все что не убивает, делает меня сильнее!», имеет, по нашему мнению, прямое и действенное отношение к практике психотерапии.

Преодолевая болезненное расстройство и предотвращая его развитие в будущем, человек, безусловно, становится личностно сильнее и целостнее, позитивнее.

Позитивность мышления, мировосприятия значимы для стабильности результатов психотерапии.

Современными исследованиями показано, что позитивное мышление человека сопряжено с его психологической и, шире, жизненной устойчивостью, существенно влияет на результаты терапии, как, в частности, тревожных расстройств, так иных невротических, психосоматических расстройств.

Литература:

Р.Д. Тукаев, О.П. Зуева, А.Н Кузнецов, В.В. Кузнецов, К.А. Срывкова. Комплексная когнитивно-ориентированная психотерапия тревожных расстройств с приступами паники. Учебное пособие для врачей, М., 2011 г.

Возврат к списку